Kostenerstattungsverfahren

Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung

Da nach unseren bisherigen Erfahrungen die meisten gesetzlichen Krankenversicherungen rechtswidrig das gesetzlich vorgesehene Kostenerstattungsverfahren bei Privatpraxen zu Lasten der Patienten mit absurden und hanebüchenen Vorwänden ablehnen, müssen Sie leider in jedem Fall in Vorkasse treten und den Versuch unternehmen, die Kostenerstattung bei Ihrer Versicherung durchzusetzen.

Das Kostenerstattungsverfahren ist dazu gedacht, angesichts der massiven psychotherapeutischen Unterversorgung, eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung bei gleicher Qualifikation der Psychotherapeuten zu ermöglichen, jedoch weicht das Antragsverfahren leider von der gewohnten Chip-Karten-Praxis ab.

Das Kostenerstattungsverfahren bedeutet, dass Ihre Krankenkasse nach Antrag prüft, ob die Behandlung auch von Psychotherapeuten übernommen werden kann, die keinen Kassensitz haben, d. h. nicht direkt mit den Krankenkassen abrechnen können. Als solche verfügen wir jedoch über die gleiche Qualifikation wie ein/e kassenzugelassene/r Kollege/in, nämlich Approbation und Eintrag ins Facharztregister der Kassenärztlichen Vereinigung.

Im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens stellen wir Ihnen die Sitzungen in Rechnung, die Sie dann bei Ihrer gesetzlichen Kasse einreichen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten in Höhe des derzeit gültigen Kassensatzes aber nur, wenn sie vor Therapiebeginn diesem Vorgehen schriftlich zugestimmt hat. Dies ist abhängig von bestimmten Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen und die Sie der Krankenkasse nachweisen müssen.

Wie müssen Sie vorgehen, um diese Voraussetzungen zu erfüllen?

1. Kontakt mit Ihrer Krankenkasse aufnehmen

   Nehmen Sie telefonisch oder schriftlich mit einem Sachbearbeiter Ihrer gesetzlichen Krankenkasse Kontakt auf und lassen Sie sich erklären, wie Sie erfolgreich einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können. Fragen Sie, ob Ihre Krankenkasse eine „Notwendigkeitsbescheinigung“ benötigt und wer sie ausstellen soll. Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie die folgenden Voraussetzungen nachweisen können:

2. Dokumentieren Sie die Anfragen bei den Therapeuten

   Rufen Sie in Ihrer Nähe mehrere (mindestens fünf) Psychotherapeuten an, die Ihnen von Ihrer Krankenversicherung genannt werden und lassen sich von ihnen bestätigen, dass sie aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit (innerhalb von 6 Wochen) keine Psychotherapie beginnen können.

   Lassen Sie sich das entweder schriftlich bestätigen oder dokumentieren Sie die Telefonate (Notizen über Name und Anschrift des Therapeuten, Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate.

   Achtung: Erfragen Sie die Wartezeit bis zum Beginn der Therapie, nicht die Wartezeit bis zum Vorgespräch). Ein Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) hat festgelegt: Die zumutbare maximale Wartezeit ist 6 Wochen bei Erwachsenen (im Einzelfall auch bis zu drei Monaten). Es ist nach diesem Urteil Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Therapieplatz zu suchen!

   Bei 5 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist und in angemessener Entfernung haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie. Mehr als fünf vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar.

3. Notwendigkeitsbescheinigung

   Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater. Bitten Sie Ihren Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/ Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt.

4. Psychotherapieantrag stellen (hierbei unterstützen wir Sie)

   Wenn alle Unterlagen zusammen sind, stellen Sie einen formlosen schriftlichen „Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie bei Rebekka Weger, Psychologische Psychotherapeutin“, in dem Sie auf Ihre Belege verweisen, dass zur Zeit in Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, dass aber in meiner Praxis die Behandlung sofort beginnen kann. Beantragt wird in dem Schreiben an die Krankenkasse die „Bewilligung außervertraglicher probatorischer Sitzungen und einer Psychotherapie bei Rebekka Weger, Psychologische Psychotherapeutin“. Dem Antrag fügen Sie dann die Notwendigkeitsbescheinigung (siehe oben) bei. Die Krankenkasse wird Ihnen oder mir mitteilen, dass ich Ihren Antrag auf Bewilligung einer Psychotherapie begründen soll. Ich werde dann die geplante Psychotherapie in einem „Bericht an den Gutachter“ begründen und zusammen mit dem Konsiliarbericht des Hausarztes/ Psychiaters an Ihre Kasse schicken. Wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme zusagt, können Sie sich die Kosten erstatten lassen. Ansonsten müssen Sie die Kosten selbst tragen.

Das hört sich komplizierter an, als es der Erfahrung nach ist. In den allermeisten Fällen erfolgt eine Bewilligung des Antrags und eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse.